(NO. 9)                                                                 [별지 제19호 서식]

건설공사기성실적증명(신청)서																					처리기간
																					즉 시
신청인	⑴ 상 호														⑵ 대 표 자
	⑶ 영업소 소재지														⑷ 업종 및 등록번호
공 사 내 역
⑸ 공 사 명													(6-2)총공사금액						백만원
⑹현장소재지 (번지까지기재)
⑺ 공 종 (건설산업기본법 시행규칙제25조)													⑻ 인·허가기관
													인허가년월일
관련 번호	⑼ 계약 년월	⑽ 착공 년월	⑾ 준공 년월	⑿ 당년도 계약액							⒁ 당 년 도 기 성 액							□ 당 년 도 기 성
				또는 이월금액														지 급 액
				⒀ 총 계 약 금액							□ 전 년 도 까 지							□ 전 년 도 까 지
											누 계 기 성 액							누 계 지 급 액
				조	천억	백억	십억	억	천만	백만	조	천억	백억	십억	억	천만	백만	조	천억	백억	십억	억	천만	백만
(18) 기 타 (공사의 규모·공법· 공동도급 내역등)
(200 )년도 중 위와 같이 건설공사기성실적이 있음을 증명하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 귀하
위 사실을 증명합니다. 년 월 일 [발주자(수급인)] 상호 및 대표자 : (인) 주민등록번호 : (또는 법인등록번호) 주소 및 전화번호 : 사업자등록번호 :