건설공사「개별」실적증명 발급 신청서

업체명				주업종 등록번호			대표자	(인)
신청자	부 서				성 명		전화번호
	생년월일						휴대폰번호
발급용도	ㅇ 보관용 ( ) ㅇ P.Q(적격)심사용 ( )						제출처

※ 차수별 공사는 차수대로, 공종별 공사는 공정대로 구분하여 각각 기재 하신후 팩스로 신청바랍니다.(팩스 : 043-257-5257, 안내전화 : 043-253-7496)

※ 자기공사는 「건설공사 기성 실적 증명서(자기공사)」발급 바랍니다.

	실적 신고년도	실적신고 일련(신고)번호	공 사 명	공종	발 주 처
1		-
2		-
3		-
4		-
5		-
6		-
7		-
8		-
9		-
10		-
11		-
12		-
13		-
14		-