※이월공사의 예

[별지 제19호 서식]

건설공사기성실적증명(신청)서																					처리기간
																					즉 시
신청인	⑴ 상 호		(주)안전건설												⑵ 대 표 자				임꺽정
	⑶ 영업소 소재지		충북 청주시 상당구 문화동 69-4												⑷ 업종 및 등록번호				토건 129999
공 사 내 역
⑸ 공 사 명			무심천 순환도로 개설공사										⑹ 총공사금액						1,660 백만원
⑺ 공 종 (건설산업기본법 시행규칙제25조)			토목										⑻ 인·허가기관						청주시
													인허가년월일						2000. 09. 13
관련 번호	⑼ 계약 년월	⑽ 착공 년월	⑾ 준공 년월	⑿ 당년도 계약액							⒁ 당 년 도 기 성 액							□ 당 년 도 기 성
				또는 이월금액														지 급 액
				⒀ 총 계 약 금액							□ 전 년 도 까 지							□ 전 년 도 까 지
											누 계 기 성 액							누 계 지 급 액
				조	천억	백억	십억	억	천만	백만	조	천억	백억	십억	억	천만	백만	조	천억	백억	십억	억	천만	백만
2000- 0013	00.09	00.09	01.05					9	6	0					9	6	0					9	6	0
							1	6	6	0					7	0	0					7	0	0
(18) 기 타 (공사의 규모·공법· 공동도급 내역등)				길이 : 3,000m 폭 : 6m
(200 1 )년도 중 위와 같이 건설공사기성실적이 있음을 증명하여 주시기 바랍니다. 2002 년 1 월 21 일 신청인 (주)안전건설 (서명 또는 날인) 청주시장 귀하
위 사실을 증명합니다. 년 월 일 [발주자 인적사항] 상호 및 대표자 : 청주시장 (인) 주민등록번호 : (또는 사업자등록번호) 주소 및 전화번호 : 청주시 상당구 북문로

※2001년공사중 계약만하고 기성이 없을 경우

건설공사기성실적증명(신청)서																					처리기간
																					즉 시
신청인	⑴ 상 호		(주)안전건설												⑵ 대 표 자				임꺽정
	⑶ 영업소 소재지		충북 청주시 상당구 문화동 69-4												⑷ 업종 및 등록번호				토건 129999
공 사 내 역
⑸ 공 사 명			김아무개씨 근린시설 신축공사										⑹ 총공사금액						1,450 백만원
⑺ 공 종 (건설산업기본법 시행규칙제25조)			건축										⑻ 인·허가기관						청 원 군
													인허가년월일						2001. 10. 25
관련 번호	⑼ 계약 년월	⑽ 착공 년월	⑾ 준공 년월	⑿ 당년도 계약액							⒁ 당 년 도 기 성 액							□ 당 년 도 기 성
				또는 이월금액														지 급 액
				⒀ 총 계 약 금액							□ 전 년 도 까 지							□ 전 년 도 까 지
											누 계 기 성 액							누 계 지 급 액
				조	천억	백억	십억	억	천만	백만	조	천억	백억	십억	억	천만	백만	조	천억	백억	십억	억	천만	백만
2001- 0013	01.10	01.10	01.12				1	4	5	0
(18) 기 타 (공사의 규모·공법· 공동도급 내역등)				지상 3층, 연면적 : 1,500□ ※ 발주자 확인 없이 증명서만 첨부하고 신고 함.
(200 1 )년도 중 위와 같이 건설공사기성실적이 있음을 증명하여 주시기 바랍니다. 2002 년 1 월 21 일 신청인 (주)안전건설 (서명 또는 날인) 충청북도 교육청 귀하
위 사실을 증명합니다. 년 월 일 [발주자 인적사항] 상호 및 대표자 : 김 아 무 개 (인) 주민등록번호 : 451201 - 1351414 (또는 사업자등록번호) 주소 및 전화번호 : 청원군 남일면 효촌리 9999번지

※2001년공사(건축)의 예

건설공사기성실적증명(신청)서																					처리기간
																					즉 시
신청인	⑴ 상 호		(주)안전건설												⑵ 대 표 자				임꺽정
	⑶ 영업소 소재지		충북 청주시 상당구 문화동 69-4												⑷ 업종 및 등록번호				토건 129999
공 사 내 역
⑸ 공 사 명			율량고등학교 신축공사										⑹ 총공사금액						7,330 백만원
⑺ 공 종 (건설산업기본법 시행규칙제25조)			건축										⑻ 인·허가기관						충청북도교육청
													인허가년월일						2001. 11. 03
관련 번호	⑼ 계약 년월	⑽ 착공 년월	⑾ 준공 년월	⑿ 당년도 계약액							⒁ 당 년 도 기 성 액							□ 당 년 도 기 성
				또는 이월금액														지 급 액
				⒀ 총 계 약 금액							□ 전 년 도 까 지							□ 전 년 도 까 지
											누 계 기 성 액							누 계 지 급 액
				조	천억	백억	십억	억	천만	백만	조	천억	백억	십억	억	천만	백만	조	천억	백억	십억	억	천만	백만
2001- 0015	01.11	01.11	01.12				7	3	3	0					4	5	0					4	5	0
(18) 기 타 (공사의 규모·공법· 공동도급 내역등)				지상 3층, 연면적 : 12,000□
(200 1 )년도 중 위와 같이 건설공사기성실적이 있음을 증명하여 주시기 바랍니다. 2002 년 1 월 21 일 신청인 (주)안전건설 (서명 또는 날인) 충청북도 교육청 귀하
위 사실을 증명합니다. 년 월 일 [발주자 인적사항] 상호 및 대표자 : 충청북도 교육청 교육장 (인) 주민등록번호 : (또는 사업자등록번호) 주소 및 전화번호 :

※자기공사의 예

[별지 제19호 서식]

건설공사기성실적증명(신청)서																					처리기간
																					즉 시
신청인	⑴ 상 호		(주)안전건설												⑵ 대 표 자				임꺽정
	⑶ 영업소 소재지		충북 청주시 상당구 문화동 69-4												⑷ 업종 및 등록번호				토건 129999
공 사 내 역
⑸ 공 사 명			하늘나라 아파트 신축공사										⑹ 총공사금액						12,000 백만원
⑺ 공 종 (건설산업기본법 시행규칙제25조)			건축										⑻ 인·허가기관						청주시
													인허가년월일						2001. 11. 20
관련 번호	⑼ 계약 년월	⑽ 착공 년월	⑾ 준공 년월	⑿ 당년도 계약액							⒁ 당 년 도 기 성 액							□ 당 년 도 기 성
				또는 이월금액														지 급 액
				⒀ 총 계 약 금액							□ 전 년 도 까 지							□ 전 년 도 까 지
											누 계 기 성 액							누 계 지 급 액
				조	천억	백억	십억	억	천만	백만	조	천억	백억	십억	억	천만	백만	조	천억	백억	십억	억	천만	백만
2001- 0023	01.11	01.11	03.05			1	2	0	0	0				1	3	0	0				1	3	0	0
(18) 기 타 (공사의 규모·공법· 공동도급 내역등)				※자기공사(내역별첨)
(200 1 )년도 중 위와 같이 건설공사기성실적이 있음을 증명하여 주시기 바랍니다. 2002 년 1 월 21 일 신청인 (주)안전건설 (서명 또는 날인) 귀하
위 사실을 증명합니다. 년 월 일 [발주자 인적사항] 상호 및 대표자 : (인) 주민등록번호 : (또는 사업자등록번호) 주소 및 전화번호 :

※누락공사의 예

[별지 제19호 서식]

건설공사기성실적증명(신청)서																					처리기간
																					즉 시
신청인	⑴ 상 호		(주)안전건설												⑵ 대 표 자				임꺽정
	⑶ 영업소 소재지		충북 청주시 상당구 문화동 69-4												⑷ 업종 및 등록번호				토건 129999
공 사 내 역
⑸ 공 사 명			공제조합 주차장 신설공사										⑹ 총공사금액						370 백만원
⑺ 공 종 (건설산업기본법 시행규칙제25조)			토목										⑻ 인·허가기관						청주시
													인허가년월일						2000. 11. 30
관련 번호	⑼ 계약 년월	⑽ 착공 년월	⑾ 준공 년월	⑿ 당년도 계약액							⒁ 당 년 도 기 성 액							□ 당 년 도 기 성
				또는 이월금액														지 급 액
				⒀ 총 계 약 금액							□ 전 년 도 까 지							□ 전 년 도 까 지
											누 계 기 성 액							누 계 지 급 액
				조	천억	백억	십억	억	천만	백만	조	천억	백억	십억	억	천만	백만	조	천억	백억	십억	억	천만	백만
2000- 2001	00.11	00.11	01.2					3	7	0					3	7	0					3	7	0
	전년도 누락분							2	7	0					2	7	0					2	7	0
	당년도 신고분							1	0	0					1	0	0					1	0	0
(18) 기 타 (공사의 규모·공법· 공동도급 내역등)				면적 : 13,000□ 주차대수 : 20대
(200 1 )년도 중 위와 같이 건설공사기성실적이 있음을 증명하여 주시기 바랍니다. 2002 년 1 월 21 일 신청인 (주)안전건설 (서명 또는 날인) 건설공제조합이사장 귀하
위 사실을 증명합니다. 년 월 일 [발주자 인적사항] 상호 및 대표자 : 건설공제조합 (인) 주민등록번호 : 101-81-12345 (또는 사업자등록번호) 주소 및 전화번호 : 서울시 강남구 논현동 123번지(02-1234-1234)

※타업종과 복합공사의 예

[별지 제19호 서식]

건설공사기성실적증명(신청)서																					처리기간
																					즉 시
신청인	⑴ 상 호		(주)안전건설												⑵ 대 표 자
	⑶ 영업소 소재지		충북 청주시 상당구 문화동 69-4												⑷ 업종 및 등록번호				토건 129999
공 사 내 역
⑸ 공 사 명			단양군 노인복지회관										⑹ 총공사금액						1,300 백만원
⑺ 공 종 (건설산업기본법 시행규칙제25조)			건축										⑻ 인·허가기관						단양군
													인허가년월일						2001. 03. 20
관련 번호	⑼ 계약 년월	⑽ 착공 년월	⑾ 준공 년월	⑿ 당년도 계약액							⒁ 당 년 도 기 성 액							□ 당 년 도 기 성
				또는 이월금액														지 급 액
				⒀ 총 계 약 금액							□ 전 년 도 까 지							□ 전 년 도 까 지
											누 계 기 성 액							누 계 지 급 액
				조	천억	백억	십억	억	천만	백만	조	천억	백억	십억	억	천만	백만	조	천억	백억	십억	억	천만	백만
	01.1	01.2	01.12				1	3	0	0				1	3	0	0				1	3	0	0
2001 - 2	건 축 분						1	1	0	0				1	1	0	0				1	1	0	0
	전 기 분								9	0						9	0						9	0
	소 방 시 설							1	1	0					1	1	0					1	1	0
(18) 기 타 (공사의 규모·공법· 공동도급 내역등)				(건설공사기성신고서 NO3 에는 건축분만 기재)
(200 )년도 중 위와 같이 건설공사기성실적이 있음을 증명하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 귀하
위 사실을 증명합니다. 년 월 일 [발주자 인적사항] 상호 및 대표자 : (인) 주민등록번호 : (또는 사업자등록번호) 주소 및 전화번호 :

※공동도급공사의 예

건설공사기성실적증명(신청)서																					처리기간
																					즉 시
신청인	⑴ 상 호		(주)안전건설												⑵ 대 표 자
	⑶ 영업소 소재지		충북 청주시 상당구 문화동 69-4												⑷ 업종 및 등록번호				토건 129999
공 사 내 역
⑸ 공 사 명			청주시 우회도로 개설공사										⑹ 총공사금액						10,000백만원
⑺ 공 종 (건설산업기본법 시행규칙제25조)			토목										⑻ 인·허가기관						청주시
													인허가년월일						2001. 02. 27
관련 번호	⑼ 계약 년월	⑽ 착공 년월	⑾ 준공 년월	⑿ 당년도 계약액							⒁ 당 년 도 기 성 액							□ 당 년 도 기 성
				또는 이월금액														지 급 액
				⒀ 총 계 약 금액							□ 전 년 도 까 지							□ 전 년 도 까 지
											누 계 기 성 액							누 계 지 급 액
				조	천억	백억	십억	억	천만	백만	조	천억	백억	십억	억	천만	백만	조	천억	백억	십억	억	천만	백만
2001- 3	01.2	01.2	01.12				6	0	0	0				6	0	0	0				6	0	0	0
				※공동도급시 주간사가 증명서를 발급받아 신고할 경우 원본대조 필 후 사용 가능.(기재 자사부분 밑줄 표시)
(18) 기 타 (공사의 규모·공법· 공동도급 내역등)				공동시공합계분 총계약액:10,000 당년기성액:10,000 가람건설 6,000 6,000 안전건설 3,000 3,000(신고서에 기재할 부분) 흥덕종합건설 1,000 1,000
(200 )년도 중 위와 같이 건설공사기성실적이 있음을 증명하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 가람건설(주) (서명 또는 날인) 귀하
위 사실을 증명합니다. 년 월 일 [발주자 인적사항] 상호 및 대표자 : (인) 주민등록번호 : (또는 사업자등록번호) 주소 및 전화번호 :

※토목,건축 복합공사의 예

건설공사기성실적증명(신청)서																					처리기간
																					즉 시
신청인	⑴ 상 호		(주)안전건설												⑵ 대 표 자
	⑶ 영업소 소재지		충북 청주시 상당구 문화동 69-4												⑷ 업종 및 등록번호				토건 129999
공 사 내 역
⑸ 공 사 명													⑹ 총공사금액						1,500백만원
⑺ 공 종 (건설산업기본법 시행규칙제25조)													⑻ 인·허가기관
													인허가년월일
관련 번호	⑼ 계약 년월	⑽ 착공 년월	⑾ 준공 년월	⑿ 당년도 계약액							⒁ 당 년 도 기 성 액							□ 당 년 도 기 성
				또는 이월금액														지 급 액
				⒀ 총 계 약 금액							□ 전 년 도 까 지							□ 전 년 도 까 지
											누 계 기 성 액							누 계 지 급 액
				조	천억	백억	십억	억	천만	백만	조	천억	백억	십억	억	천만	백만	조	천억	백억	십억	억	천만	백만
	01.2	01.2	01.12				1	5	0	0				1	5	0	0				1	5	0	0
2001 - 2	토 목 분						1	1	0	0				1	1	0	0				1	1	0	0
2001 - 13	건 축 분							4	0	0					4	0	0					4	0	0
(18) 기 타 (공사의 규모·공법· 공동도급 내역등)				(별도계약서 사본첨부) ※ 토목과 건축으로 각각 기재신고 함.(건축부분은 복사본 가능)
(200 )년도 중 위와 같이 건설공사기성실적이 있음을 증명하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 귀하
위 사실을 증명합니다. 년 월 일 [발주자 인적사항] 상호 및 대표자 : (인) 주민등록번호 : (또는 사업자등록번호) 주소 및 전화번호 :